老年医学

神经指南:老年期抑郁障碍诊疗专家共识

作者:伊文 来源:神经病学俱乐部 日期:2017-12-28
导读

         老年期抑郁障碍(late life depression,LLD)指年龄60岁及以上的老年人中出现的抑郁障碍,其在老年人群中是一种较常见的精神障碍,在伴发躯体疾病患者中患病率可能更高,不仅损害老年患者的生活质量和社会功能,而且增加照料者的负担。

关键字:  老年期抑郁 

老年期抑郁障碍(late life depression,LLD)指年龄60岁及以上的老年人中出现的抑郁障碍,其在老年人群中是一种较常见的精神障碍,在伴发躯体疾病患者中患病率可能更高,不仅损害老年患者的生活质量和社会功能,而且增加照料者的负担。老年人群中合并各种脑器质性疾病和躯体疾病的抑郁发作较常见。本共识中的抑郁障碍不仅包括抑郁症,还包括其他疾病学分类中的抑郁发作。

老年期抑郁障碍病因复杂,常伴有躯体疾病,两者也可能互为因果。这一年龄段特有的一些心理社会应激如丧亲、社会角色改变、搬迁等也会诱发或加重抑郁。患者常常伴有认知损害,这既可能是脑器质性病变的反映,也可能预示着痴呆发生风险的增加。现况评估应该包括症状学检查、实验室检查和脑影像学检查。尽管其临床表现与年轻患者有所不同,但目前仍未见专门针对老年期抑郁障碍的诊断标准。

对于老年期抑郁障碍的治疗态度应该更加积极,因抑郁缓解可以改善老年人的生活质量、降低自杀风险,同时也能促进提高老年患者整体健康水平。抗抑郁药特别是SSRIs类药和心理治疗均可作为治疗首选,而物理治疗如改良电休克治疗对某些老年抑郁患者更为适宜。巩固和维持期治疗与急性期治疗同等重要。

在老年期抑郁障碍临床研究领域,仍有许多待解决的问题。许多抗抑郁药在老年人群中的研究缺乏研究资料,合并慢性躯体疾病的老年人抗抑郁药使用的安全性资料仍然十分欠缺。脑器质性病变对老年期抑郁障碍的病因、治疗和预后估计的影响仍然不明晰。老年期抑郁障碍所伴随的认知损害,其特点、治疗选择和对远期预后的影响,也缺乏足够的证据。
一、临床特征

老年期抑郁障碍从重性抑郁发作到具有临床意义的抑郁综合征,从原发性抑郁到躯体情况所致的继发性抑郁障碍,具有明显的异质性和复杂性。老年期抑郁障碍的易感因素和促发因素主要包括:脑器质性损害基础、躯体疾病共病、使用药物的影响,回避、依赖和挑剔等人格因素,低文化、贫困、独居和服务照料不良等社会因素,心理灵活性下降、负性生活事件、慢性应激和挫折等心理因素,功能损害、活动受限等躯体因素。

老年期抑郁障碍的抑郁核心特征与其他年龄段发病者无差别,ICD-10和DSM-5中并未将其单独进行讨论。但是,老年患者固有的生物、心理、社会因素不可避免地对抑郁障碍的临床表现产生影响。老年患者抑郁发作的核心症状包括心境低落、快感缺失和兴趣减退,但常被其他主诉掩盖,而情感痛苦与动机缺乏等症状常常与抑郁密切相关,并且年龄愈大越明显。

老年期抑郁障碍常见临床特征包括以下内容。

1. 焦虑/激越:焦虑和激越是老年期抑郁障碍最为常见而突出的特点,以至于掩盖了抑郁障碍的核心主诉。主要表现为过分担心、灾难化的思维与言行以及冲动激惹。

2. 躯体不适主诉突出:老年期抑郁障碍患者可因躯体不适及担心躯体疾病辗转就诊多家医院,表现为包括慢性疼痛的各种躯体不适,历经检查及对症治疗效果不佳,其中以多种躯体不适为主诉的“隐匿性抑郁”是常见类型。

3. 精神病性症状:精神病性抑郁常见于老年人,神经生物学易感因素、老龄化心理和人格改变以及社会心理因素均与老年重性抑郁发作时伴发精神病性症状密切相关。常见的精神病性症状为妄想,偶有幻觉出现,需警惕是否存在器质性损害。疑病、虚无、被遗弃、贫穷和灾难以及被害等是老年期抑郁障碍患者常见的妄想症状。

4. 自杀行为:抑郁是老年人自杀的危险因素,老年期抑郁障碍的危险因素也是其自杀的高危因素。与年轻患者相比,老年期抑郁障碍患者自杀观念频发且牢固、自杀计划周密,自杀成功率高。严重的抑郁发作、精神病性症状、焦虑/激越、自卑和孤独、躯体疾病终末期、缺乏家庭支持和经济困难等因素均可增加老年人的自杀风险。

5. 认知功能损害:认知功能损害常常与老年期抑郁障碍共存。认知功能损害可能是脑功能不全的体现,是抑郁的易感和促发因素,晚发抑郁障碍(60岁以后起病)患者长期处于抑郁期,可增加痴呆的风险,甚至可能是痴呆的早期表现。抑郁发作时认知功能损害表现是多维度的,涉及注意力、记忆和执行功能等,即使抑郁症状改善之后认知损害仍会存在较长的时间。

6. 睡眠障碍:失眠是老年期抑郁障碍的主要症状之一,表现形式包括入睡困难、易醒、早醒以及矛盾性失眠。失眠与抑郁常常相互影响,长期失眠是老年期抑郁障碍的危险因素,各种形式的失眠也是抑郁障碍的残留症状。睡眠相关运动障碍包括不宁腿、周期性肢体运动障碍以及快速眼动期睡眠行为障碍等也常出现在老年期抑郁障碍,需注意排查脑器质性疾病、躯体疾病以及精神药物的影响。
二、筛查、评估与诊断

老年期抑郁障碍的筛查、评估和诊断建立在完整的病史采集、精神检查、体格检查与实验室检查基础上。

(一)症状学评估
1. 抑郁评估:ICD-10中有关轻度、中度、重度抑郁的诊断标准,还需结合合并的躯体疾病、功能状态等综合判断。HAMD和蒙哥马利抑郁量表是常用的评价抑郁严重程度和疗效的量表。老年抑郁症状问卷、患者健康问卷、老年抑郁量表、Zung氏抑郁自评量表等可用于社区和专业医疗机构中抑郁自评筛查,其中老年抑郁症状条目易理解,适合我国老年人社会文化特点。

2. 认知功能评估:通过认知功能筛查量表如MMSE、蒙特利尔认知功能评估量表,可以初步了解患者认知功能,为抑郁与痴呆的鉴别诊断提供线索。还可以选择单项认知测查如数字广度测验、范畴流利测验及记忆测查等细化评估患者的认知功能损害情况。

3. 自杀风险评估:每例患者均需评价自杀风险,询问患者的自杀意念、自杀计划、自杀准备、目前及既往的自杀行为,自杀手段的便利性及可及性,自杀的危险因素及保护因素等。

4. 其他精神症状评估:意识状态、焦虑症状、睡眠障碍等与老年期抑郁障碍诊断和治疗措施选择有关,幻觉、妄想、紧张症、木僵等精神病性症状是紧急精神科干预的指征,可以通过精神检查进行评估。

(二)生物学评估
1. 共病躯体疾病和神经系统疾病:老年患者合并多种躯体疾病,应注意躯体疾病本身及对其治疗所带来的风险。主要包括心脑血管病、慢性疼痛、自身免疫病、内分泌代谢疾病、肿瘤以及脑血管病、帕金森病等神经系统疾病,需评估其与抑郁发生的关系,以及其对抑郁治疗的影响。

2. 药物使用:包括处方药与非处方药、中药等。需筛查多重用药、药物相互作用和药物不良事件的风险,应注意药物的依从性问题以及了解精神活性物质使用史。利血平、胍乙啶、甲基多巴、奎尼丁、普萘洛尔、类固醇、非甾体类抗炎药、白细胞介素-2、抗肿瘤药、酒石酸伐尼克兰、托吡酯等均可导致抑郁。

3. 重要实验室和脑影像学检查:如全血细胞分析、肝功能、肾功能、血糖、电解质、甲状腺功能、维生素B12与叶酸浓度、血清白蛋白、心电图、脑电图、颅脑CT和(或)MRI等。

4. 营养评定:注意患者体重、饮食习惯、胃肠道功能的改变。当患者体重1个月内减少5%或6个月内减少10%,提示存在营养不良,应给予营养支持。还应注意患者有无水肿及脱水的情况,另外,低白蛋白血症、低胆固醇血症是反映营养不良的非特异性指标。

(三)心理社会评估
1. 生活事件评估:评估丧偶、生病、搬迁等生活事件对情绪和生活的影响,并需特别关注持续负性生活事件的影响。

2. 日常生活能力和功能状态评估:对患者治疗康复有影响,为制定长期医疗计划和进行预后估计提供参考信息。

3. 家庭状况与社会支持:包括患者的教育文化背景、工作经历、人际关系、人格特征、宗教信仰,丧偶等应激事件,与谁一起居住以及患病后由谁来照顾,注意有无忽视或虐待老人的问题。

(四)临床诊断
老年期抑郁障碍在疾病分类学上并非一个独立的疾病单元,须遵循ICD-10诊断标准进行抑郁发作和复发性抑郁障碍的诊断,注意区分重性抑郁和亚临床抑郁,以及抑郁发作是独立发生还是附加于其他疾病。对于同时患有其他躯体疾病的老年人,在进行抑郁发作诊断时,需要考虑两者之间的潜在关系,包括:(1)抑郁症状可能是躯体疾病的先兆;(2)抑郁症患者可能合并潜在的躯体疾病;(3)抑郁症状可能由躯体疾病所致。

(五)临床特殊情况
1. 神经认知障碍合并抑郁发作:痴呆诊断之后,患者出现典型的抑郁症状,持续时间2周以上,在排除谵妄、物质滥用、药物中毒等其他原因之后,可作出痴呆合并抑郁发作的诊断。阿尔茨海默病及血管性认知损害合并抑郁发作均较常见。

抑郁发作早于认知障碍时,需考虑两种临床可能性:其一,抑郁发作导致认知功能下降,常以执行功能下降、注意力受损、记忆提取迟缓等为主要特征。认知功能随抑郁症状的缓解而逐步缓解。其二,抑郁发作可能是认知损害的早期征兆,经抗抑郁药治疗后,尽管抑郁症状有部分缓解,而认知损害持续存在。

临床中难以确定认知障碍与抑郁症状发生的先后顺序时,也应警惕抑郁症状可能是认知障碍出现或加重的风险因素。应详细询问病史,了解患者的认知行为变化规律,完善认知功能与生活能力评估,以及神经影像学检查,必要时需进行脑脊液或正电子发射计算机断层显像(PET-CT)检查,加以鉴别。在临床缺乏全面检查的情况下,应该在治疗抑郁症状的同时随访认知功能,以期较早发现患者的认知功能改变状况。

2. 卒中后抑郁:脑卒中后患者出现情绪低落或无欲等核心症状,伴失眠、厌食等躯体症状,对康复训练等缺乏参与兴趣,应考虑脑卒中后抑郁发作的临床诊断。ICD-10中将卒中后抑郁归入器质性心境障碍,卒中后抑郁的诊断需要根据病史、体格检查、辅助检查以确认抑郁系卒中直接所致。卒中后导致的失语、淡漠、认知功能损害等神经行为结局可能会掩盖和影响抑郁的诊断,临床中应与卒中后出现的其他认知行为综合征,如情绪不稳、淡漠、额叶执行功能障碍等进行鉴别。中国医师协会2016年在《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》中提出,卒中患者9个抑郁障碍常见症状中出现3个且包含1项核心症状,持续1周以上,可作为卒中后抑郁的症状诊断标准。

3. 帕金森病合并抑郁发作:帕金森病合并抑郁发作的患者较少有内疚、自责、无价值感等表现,大部分尚未达到重性抑郁发作的诊断标准。帕金森病抑郁的临时诊断标准为:以情绪低落、缺乏愉快感为核心症状,持续时间2周以上,即可作出帕金森病合并抑郁的诊断。帕金森病患者的“开关”现象会影响抑郁症状的波动,通常统一在“开”期进行评估。对于存在运动波动的帕金森病患者应评估并整合近2周内“开”期和“关”期的抑郁症状,仅在“关”期出现的抑郁发作应诊断为阈下抑郁。
三、治疗和干预

(一)治疗目标和基本原则
老年期抑郁障碍的治疗目标是有效改善症状,减少自杀率,防止复燃复发,促进功能康复,提高生活质量。治疗的基本原则包括:(1)准确识别并鉴别不典型症状,对焦虑、失眠、躯体症状等突出症状选择有针对性的治疗措施,坚持个体化治疗原则。(2)充分考虑年龄增长对药物代谢动力学和药效学产生的影响,调整药物剂量,严密监测不良反应。(3)老年患者常合并多种躯体疾病,有多种合并用药,治疗时尽可能减少非必需药物的使用,特别关注药物相互作用。(4)老年患者治疗依从性差,具有较高治疗中断率以及高自杀风险,需加强有关疾病知识的宣教,提前做好风险防范。(5)药物治疗与心理治疗并重,物理治疗、体育锻炼以及生活方式调整等均可作为治疗选择。(6)巩固维持期治疗与急性期治疗同等重要,应注重复发预防和整体功能康复。

(二)治疗策略
1. 基础治疗:保障营养摄入和积极治疗基础躯体疾病,鼓励患者规律起居、参加娱乐活动、增加人际交往等,丰富生活内容。体育锻炼可以作为轻中度老年期抑郁障碍患者的一线治疗以缓解抑郁症状,锻炼身体与抗抑郁药合并可用于治疗难治性抑郁。建立和完善由专科医生、基层卫生保健人员、社会工作者及家庭成员共同参与的老年期抑郁障碍多学科团队协同照料模式,从临床症状缓解延伸到全面功能康复。

2. 药物治疗:药物在老年患者胃肠中吸收缓慢,易出现消化道不良反应;亲水化合物分布体积减少,亲脂性药物分布体积增加,调节机制下降;首过效应减弱;经肾脏排泄随年龄的增加而减少,药物代谢清除率下降,血药浓度蓄积可能性加大;药物敏感性改变以及身体内环境稳态受损,药物不良反应如抗胆碱能作用的影响更大;药物间相互作用突出等。因此,在选择使用药物时建议遵循以下原则:尽量单一用药;起始剂量为成人推荐剂量的1/2或更少,在开始治疗2周内复诊了解药物耐受性;老年患者药物应答时间延长,起效时间4-12周,甚至16周,缓慢加量获得最大缓解率,确保足量足疗程;治疗过程中检查药物的依从性,整个治疗过程中严密监测药物不良反应;注意药物相互作用,特别是与躯体疾病治疗药物的相互作用;减停或换药应逐渐进行,避免如5-HT综合征等撤药反应;老年期抑郁障碍患者复发率较年轻患者高,急性期药物治疗后需要更长的巩固维持治疗,巩固维持治疗时间为12个月以上,多次复发的老年期抑郁障碍患者建议长期维持治疗。

抗抑郁药治疗是老年期抑郁障碍的主要治疗措施,老年患者接受抗抑郁药治疗可以减轻抑郁症状,缓解抑郁发作,总体疗效与年轻人相当。常用抗抑郁药的建议起始剂量和治疗剂量如表1所示,因老年人药物耐受性较差,仍建议个体化调整初始用药剂量。伴心血管疾病患者可以酌情选择安全性较高、药物相互作用较少的治疗药物如舍曲林等。伴有明显焦虑、疼痛等躯体症状的患者可以选择有相应治疗作用的抗抑郁药如文拉法辛、度洛西汀等,可考虑短期小剂量合并使用苯二氮类药以及其他抗焦虑药。伴有明显睡眠障碍的患者也可选则具有镇静和睡眠改善作用的抗抑郁药,如米氮平、曲唑酮等。难治性抑郁和单纯抗抑郁药疗效不佳的患者可以考虑抗抑郁药之外的其他药物增效治疗,如第2代抗精神病药喹硫平、阿立哌唑等。中枢兴奋剂对部分迟滞、低动力状态老年抑郁障碍患者有效,但尚无有效性验证,临床使用需谨慎。关于锂盐的抗抑郁增效作用结论不一致,老年人应慎用。

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