老年医学

老年急性脑梗死中医症状与认知损伤的关系

作者:伊文 来源:实用老年医学 日期:2017-10-21
导读

         脑梗死可造成运动、语言、认知等功能损伤,可表现为半身不遂、言语不利、精神不振、动作迟缓、头晕头曚、思维反应迟钝等症状。有研究表明,脑梗死急性期有70%~78%的病人出现认知受损[1-4],其中约10%为血管性痴呆[5] ,老年病人发病率更高,认知受损更明显,因此早期诊断尤为重要。目前采用的简明精神状态检查表(mini-mental state examination,MMSE)、蒙特利尔认知评估

关键字:  老年急性脑梗死 

        脑梗死可造成运动、语言、认知等功能损伤,可表现为半身不遂、言语不利、精神不振、动作迟缓、头晕头曚、思维反应迟钝等症状。有研究表明,脑梗死急性期有70%~78%的病人出现认知受损[1-4],其中约10%为血管性痴呆[5] ,老年病人发病率更高,认知受损更明显,因此早期诊断尤为重要。目前采用的简明精神状态检查表(mini-mental state examination,MMSE)、蒙特利尔认知评估表(Montreal cognitive assessment,MoCA)均受意识、语言、听力、教育程度等因素的影响,用于脑梗死急性期时受限明显。中医症状的轻重能否反映认知下降,两者之间是否存在相关性,目前相关研究未涉及此方面内容,本文对此进行分析。

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        临床资料

        1.1 一般资料

        选择我科2016 年3~8 月住院治疗的急性脑梗死病人74例,均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[6]及《中医内科学》[7]中风病诊断标准,并经头颅CT或MRI证实。男45例,女29 例,年龄60~83 岁,平均(70.6±7.6)岁。排除非脑血管疾病导致的认知损伤;抑郁症[汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥17 分];非血管性因素导致的痴呆(Hachinski 缺血指数<7 分);有明显意识障碍、失明、失语、失用、精神症状或其他躯体疾病,不能完成神经心理学检测者。所有病人均签署知情同意书。

        1.2 评价指标

        采用通用的MMSE 量表、MoCA 量表(中文版)、中医症状表、美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)、Barthel 指数(the Barthel index of ADL,BI)对发病0~7 d内病人进行评估,所有测试均1 次完成。中医症状表是根据《中医内科学》[7]中关于中风、痴呆、健忘的描述及中医整体观的角度制定的中医临床疗效观察量表,包括7 个方面,具体为精神(神疲、懒动嗜卧2 分,神情淡漠2 分,心神不宁1 分,急躁易怒1 分)、语言(懒言少语1 分,语速迟缓1 分,词语匮乏1 分,言语欠清1 分,胡言乱语1 分,喃喃自语1 分)、思维(神思欠敏、迟钝2 分,持帷幄、计算差2 分,应答错乱1 分,多疑多虑1 分)、记忆(遇事善忘2 分,不辨常识2 分,不辨亲疏2 分)、动作(偏身活动不利2 分,动作迟缓1分,不自主活动1 分)、其他(不思饮食1 分,便秘或腹泻1 分,失眠1 分,盗汗1 分,胸闷、心悸1 分,头昏、头晕1 分,肢体麻木1 分),共35 分。各症状根据程度不同评分。

        1.3 分组

        依据中医症状评分分为3 组:症状轻组≤11 分,11 分<症状明显组≤22 分,22 分<症状重组≤35 分。认知障碍诊断采用教育程度矫正后标准:MoCA<26 分(教育年限<12 年加1 分);MMSE:文盲≤17 分、小学≤20 分、中学(包括中专)≤24 分、大学(包括大专)≤27 分。综合MMSE、MoCA 评分分为3 组,认知正常组:MoCA、MMSE 均正常;认知障碍组:MoCA异常、MMSE 正常;痴呆组:MoCA、MMSE 均异常。

        1.4 统计学方法

        使用SPSS 22.0 软件对数据进行分析,计量数据以均数±标准差( .x±s)描述,各组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD 法;相关性采用Pearson 相关分析,以P<0.05 为差异有统计学意义。

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        结果

        2.1 一般情况比较

        症状轻组38.46%病人认知功能正常;症状明显组均有不同程度认知障碍,其中55.6%病人表现为痴呆;症状重组90%以上为痴呆。3组间认知障碍程度差异均有统计学意义(P<0.05)。3组在年龄、教育年限上差异没有统计学意义,但3 组间NIHSS、BI 评分差异有统计学意义(P<0.05),症状越重,认知损伤越重,神经功能缺失越明显且日常生活受损越明显。见表1。

        2.2 不同程度认知损伤组的中医症状评分比较

        不同程度的认知损伤组在中医症状评分的精神、语言、思维、记忆方面差异均有统计学意义(P<0.05),损伤越重,症状越明显;在动作、其他症状评分上差异没有统计学意义。见表2。

        2.3 中医症状评分与MMSE、MoCA 评分相关性分析

        MMSE 与MoCA 评分均与中医症状总分呈负相关关系(r=-0.7,-0.7,P<0.001)。

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        讨论

        脑梗死后认知障碍属于中医学“中风”“痴呆”“健忘”的范畴,病机与中风、痴呆或健忘密切相关,中风是诱因,健忘或痴呆是临床症状,轻者为健忘,重者为痴呆。痴呆的发病以心肝肾亏虚、髓减脑消为本,痰浊、瘀血阻滞为标[7]。急性期认知障碍的病机,中医认为与“阴虚阳浮”有关[8],西医研究目前尚不十分明确,可能与梗死部位、梗死大小、周围组织低灌注等因素有关[9],其表现及预后与人口统计学差异、卒中前认知水平、梗死特点、脑血管因素、非脑血管病因素和其他因素有关[10]。

        随着对脑梗死及认知障碍的研究深入,诸多文献认为未来卒中的研究中应包括对认知功能的评估[11-12]。目前国内外最广泛应用的评估量表为MMSE,敏感度和特异度分别为77%、89.9%[13] ,但结果受年龄、教育程度、情绪等因素的影响,对文化程度较高的病人易出现假阳性;同时对评估局灶性的认知损伤和额叶功能的敏感性较低[14]。近来临床多采用MoCA 作为认知筛选的工具,尤其适用于轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)病人的筛查,较MMSE 而言评估内容更细致,在识别MCI 上MoCA显著优于MMSE,其灵敏度、特异度分别为92.4%、24.2%[15] 。两者均用于痴呆的评估,且均要求病人意识水平清楚、上肢活动正常,能完成问答,因此在对卒中后病人认知功能评估时明显受限制,目前尚没有针对性的卒中后认知功能量表。

        鉴于卒中后认知障碍的特殊性和目前常用量表的局限性,本研究根据卒中后常见症状及程度设计中医症状量表,对卒中后认知功能进行评估。研究认为急性脑梗死中医症状与认知表现有一定的相似性,均涉及脑梗死后记忆力、计算力、言语等,但角度不同、深度和方式有一定的差异。中医涉及动作、精神等表现,神经心理量表涉及视空间执行、抽象等能力。中医症状的评估相对较广泛,但缺乏精确性,而神经心理学量表精确性强,广泛性较差。同时针对卒中后的特殊性,神经心理学量表经常受意识水平和肢体活动的限制,而中医症状量表少有限制。

        本研究对中医症状和MMSE、MoCA 进行研究分析,发现急性脑梗死后中医症状评分与MMSE 或MoCA 均呈负相关(r=-0.7),症状轻病人少有认知障碍,症状明显及症状重病人均有不同程度的认知损失,症状越重,认知障碍的程度越重;症状的轻重与NIHSS、BI 有关,而与年龄、教育年限无关。比较症状与MMSE、MoCA 各项,发现出现精神(神疲、嗜卧懒动和神情淡漠)、语言(懒言少语、语速迟缓、言语不清)、

        思维(反应迟钝、计算差)、记忆症状损伤表现时,更可能有认知损失,而动作、其他症状损伤的轻重不影响认知功能。以往的研究对症状涉及较少,仅有部分研究涉及认知障碍的症候及证型。在症候上,痴呆及MCI病人均以健忘、神情呆滞、头晕、视物昏花、腰膝酸软为常见[16-17]。而在证型上,急性脑梗死后认知障碍的病人以肾精亏虚、痰浊阻窍、腑滞浊留证为常见[18]。症候及证型是在症状的基础上分析而来,有一定的相关性,症状的分析可直接观察病人的临床表现,为症候和证型的分析提供借鉴。

        由此可见,中医症状量表用于卒中后认知功能评估时,与MMSE、MoCA 量表相比,该量表不受思维、肢体活动限制,可在脑梗死急性期进行认知功能评估,弥补MMSE、MoCA 的不足,对脑梗死急性期的认知受损筛查有重要意义。

        本研究排除了严重精神症状、失语、失用、失听及躯体症状不能配合神经心理学量表检查,这部分中可能存在明显认知障碍的病人,同时研究仅为一家医院,病例数偏少,没有后期随访,数据有一定局限性,研究有待进一步改进。

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