老年医学

老年复发性胆源性急性胰腺炎1例

作者:康晓文 卢中秋 等 来源:临床误诊误治 日期:2017-03-24
导读

         男,81岁。因无明显诱因出现上腹部疼痛伴后背部放射痛7h入院。有高血压病史10余年,长期服用氨氯地平,血压波动于140~160/80~100mmHg。

病例资料:

 

男,81岁。因无明显诱因出现上腹部疼痛伴后背部放射痛7h入院。有高血压病史10余年,长期服用氨氯地平,血压波动于140~160/80~100mmHg。有糖尿病病史6年,长期口服格列齐特,血糖控制可。2年前因急性胰腺炎于外院住院治疗(具体不详),好转出院。

 

7h前无明显诱因出现上腹部疼痛,为持续性,伴后背部放射痛,前往当地医院查血淀粉酶4000U/L,遂来我院。

 

查体:体温37.4℃,脉搏82/min,呼吸20/min,血压170/89mmHg。意识清,皮肤、黏膜及巩膜无黄染。双肺呼吸音清,未闻及啰音。心律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦,上腹部压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,Murphy征阴性,肠鸣音减弱。

 

查血红细胞4.54×1012/L,血小板130×109/L,血红蛋白148g/L,白细胞10.59×109/L,中性粒细胞0.832;丙氨酸转氨酶20U/L,天冬氨酸转氨酶21U/L,直接胆红素13μmol/L,间接胆红素20μmol/L,总胆红素33μmol/L;肌酐(酶法)83μmol/L;C反应蛋白88.40mg/L。

 

腹部CT检查示急性胰腺炎(胰头明显肿胀,周边见明显渗出影),见图1。临床诊断:急性胰腺炎,高血压病,2型糖尿病。

予禁食、埃索美拉唑抑酸、奥曲肽抑制胰酶分泌、头孢吡肟抗感染、补液支持及降糖、降压治疗。入院第3天晨,患者诉腹痛加剧,查体:体温39.0℃。巩膜轻度黄染,右下肺可闻及少许湿啰音,右上腹部稍紧,有压痛、无反跳痛。考虑病情加重,且患者高龄,有糖尿病、高血压等基础疾病,拟急性胰腺炎收住ICU。

 

予吸氧、帕尼培南-倍他米隆抗感染、生长抑素抑制胰酶、乌司他丁抗炎。入院第4天查血直接胆红素120μmol/L,间接胆红素43μmol/L,总胆红素163μmol/L,丙氨酸转氨酶376U/L,天冬氨酸转氨酶204U/L。MRCP检查提示胰腺炎,胰腺颈部小囊肿(假性囊肿);胆囊炎;胆总管及胰管轻度扩张,见图2。

入院第5天行ERCP检查,术中造影显示肝内胆管及胆总管轻度扩张,胰管无显影,乳头切开1.1cm左右,网篮取出一颗结石,大小0.6cm×0.6cm,置鼻胆管1条,术后诊断胆源性急性胰腺炎。

 

入院第6天,测体温37.6℃,腹痛减轻,全身皮肤、巩膜黄染减轻。查血白细胞8.07×109/L,中性粒细胞0.797;C反应蛋白71.10mg/L;淀粉酶222U/L,丙氨酸转氨酶228U/L,天冬氨酸转氨酶55U/L,直接胆红素59μmol/L,间接胆红素24μmol/L,总胆红素83μmol/L。继续之前治疗1周后,患者体温恢复正常,腹痛症状消失,复查血常规、胆红素及转氨酶明显下降,病情平稳。于入院13d后转至消化科普通病房综合治疗。共住院29d病情好转出院。

 

讨论

 

急性突发上腹部疼痛是急性胰腺炎的主要症状,疼痛较剧烈,常伴后背部放射痛,恶心、呕吐,腹胀、发热。本例主要表现为上腹部疼痛伴后背部放射痛,入院后诊断急性胰腺炎,予禁食、制酸、抑制胰酶分泌、抗感染及补液等一般治疗后,症状无明显好转;入院第3天腹痛症状加重,出现黄疸、肝功能异常,考虑胆管梗阻可能,但CT及MRCP检查均未见梗阻结石;入院第5天根据病情,与家属沟通后行ERCP术取出一颗结石,术后诊断胆源性急性胰腺炎;入院第6天患者胆红素明显下降,腹痛缓解,血常规指标下降,胆管梗阻解除,病情好转。有文献报道,MRCP对胆系结石诊断的敏感度、特异度和准确度为91%,98%和97%,即MRCP存在一定假阴性率,可达9%。胆总管结石的MRCP表现主要为圆形、椭圆形或不规则形的低信号或无信号,少数结石可呈混杂信号或高信号。MRCP受空间分辨率的影响,对胆总管远端<0.3cm的结石易漏诊。本例结石大小0.6cm×0.6cm,>0.3cm,考虑呈高信号的结石与胆汁的高信号不易区分而导致检查结果阴性。另外,直径小于CT扫描层距的小结石不易被扫描到。本例CT层距、层厚均为5mm,考虑结石密度与胆汁密度接近,在CT图像上两者灰度相同较难区别而漏诊。

 

有研究报道,胆管梗阻的时间与胰腺局部、全身的病理变化程度呈正比,故尽早解除胆石嵌顿,能够有效防止胰腺进行性坏死,阻断胰腺炎病理性变化进程。本例肝功能及MRCP检查结果示胆总管轻度扩张,提示为梗阻性黄疸,而腹部CT、MRCP检查均未见明显结石影。本例给我们的警示是临床表现提示梗阻存在时,如果CT、MRCP未见梗阻病灶,仍然需要考虑梗阻存在可能,根据患者情况应尽早行ERCP治疗。另外,本例2年前曾因急性胰腺炎住院治疗,对于复发性急性胰腺炎,胆道疾病是主要的发病因素。有研究表明,急性胰腺炎复发患者中,胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石和梗阻的发病率较初发胰腺炎患者显著提高,急性胰腺炎复发与胆道疾病的关系较初发性胰腺炎更为密切。因此,对于复发性急性胰腺炎患者,建议常规行ERCP术,而对于初次发作的胆源性急性胰腺炎患者,在胰腺炎病情得到控制后,应及时进行胆管疾病的治疗,以预防其复发。

 

老年急性胰腺炎临床表现易呈两极性,即一方面临床症状轻、表现不典型,另一方面病情进展快、容易恶化。老年急性胰腺炎病因以胆源性为主,在其救治过程中,首先应评估病情,积极予禁食、制酸、抑制胰酶分泌、抗感染及补液等内科综合治疗,并早期寻找病因,对CT或MRCP检查提示有胆管扩张或明显胆管结石患者,应早期行ERCP术,去除梗阻。MRCP作为无创影像学检查手段对胆源性胰腺炎病因诊断有极其重要意义,但MRCP阴性不能排除诊断,应结合患者临床表现及病情变化发展做出正确判断。对于伴胆管梗阻、中毒症状严重及黄疸呈进行性加重的胆源性急性胰腺炎患者,建议早期进行内镜手术治疗,早期治疗能够及时解除胆管梗阻,防止胰腺进行性坏死,提高患者生存率。另外,全面、动态地分析医技检查结果,有助于从错综复杂的临床现象中寻找证据,尽早明确急性胰腺炎病因,使患者得到及时有效治疗,改善预后,降低病死率。

 

作者:温州医科大附属第一医院急诊医学中心  康晓文  卢中秋,消化内科  洪万东  黄庆科  朱启槐;期刊来源:《临床误诊误治》2015年2月第28卷第2期

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像 京ICP证120392号 京公网安备11010502031486号

京卫网审[2013]第0193号

互联网药品信息服务资格证书:(京)-经营性-2012-0005

//站内统计 //百度统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: